Endometriose: ein unbekanntes Leiden

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Wahrscheinlich habt ihr erst in den letzten Jahren von dieser chronischen Krankheit gehört und bis heute weiss man noch nicht alles darüber. Sara Furno, unsere Hebemme, hat für euch diesen Artikel gelesen, der von der St. George’s University School of Medicine und in Zusammenarbeit mit der Seattle Science Foundation, USA, im September 2018 veröffentlicht wurde.

Schauen wir uns mal diese Krankheit und einige Basisinformationen dazu, genauer an:

Was ist Endometriose?
Unter Endometriose versteht man ein abnormales Vorkommen von Gewebe der Gebärmutterschleimhaut ausserhalb seines natürlichen Bereichs. 
Histologisch betrachtet wird die Endometriose mit der Präsenz von Gewebe oder Zellen der Gebärmutterschleimhaut ausserhalb der Gebärmutterhöhle bezeichnet.

Dieses Gewebe verhält sich unter dem zyklischen Einfluss von Hormonen genauso, wie das Gewebe im inneren der Gebärmutter, das heisst es wächst, wird dicker und blutet. Da es sich sozusagen in einem geschlossenen Raum befindet, kann das Blut nicht abfliessen, sondern sammelt sich.

Die Endometriose kann auch Symptomfrei verlaufen, aber die häufigsten Beschwerden sind:
Schmerzhafte Menstruation (Dysmenorrhoe)
chronischer Beckenbodenschmerz (CPPS)
Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie)
starke und lang anhaltende Regelblutung (Menorrhagie)
Schwierigkeiten bei der Stuhlentleerung (Dyschezie)

Frauen mit Endometriose sprechen von einem starken Beckenbodenschmerz und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr vor Beginn der Regelblutung, der sich dann mit dem Einsetzen der Regelblutung verschlimmert. Auch ausstrahlende Rückenschmerzen können bei der Regelblutung häufig autreten. Diese schmerzhaften Episoden haben natürlich einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten.

Endometriose kann bei 5% -10 % der Frauen im gebärfähigen Alter auftreten und bei Frauen die Unfruchtbar sind, sogar 35% erreichen.

Risikofaktoren
Zu den Faktoren gehören eine frühzeitig einsetzende Regelblutung (bei Mädchen unter 11 Jahren), sowie auch eine starke und lang anhaltende Regelblutung. Diese beiden Faktoren erhöhen eine Exposition des extrauterinem Blutes mit dem der Regelblutung und deshalb besteht ein erhöhtes Risiko, eine Endometriose zu entwickeln.

Betroffene Bereiche und Stadien 
Die von Endometriose betroffenen Bereiche liegen im Becken. Die häufigsten Stellen sind die Eierstöcke (mit ihren typischen Schokoladenzysten), die Uterosakralbänder und Gebärmutterbänder, der Douglas-Raum und die Eileiter.
Die Endometriose wird in Stadien eingeteilt, wobei Stadium 1 ein geringes Stadium anzeigt und 4 das schwerste Stadium darstellt. Diese Einstufung wird nach der Position und der Grösse der Endometriose-Herde bestimmt.

Mögliche Ursachen
Es gibt viele Theorien und Thesen dazu, warum eine Endometriose entstehen kann. Dazu zählen Einnistung der Gewebezellen oder Verschleppung endometrialer Zellen, Metaplasie der Stammzellen (Umwandlung von einer Gewebeart in die andere), aber das alles ist noch ziemlich konfus und bedarf genauerer Untersuchungen. Die gängigste Theorie im Moment ist die, der Einnistung der Gewebezellen, die eine frühzeitige Läsion der Gebärmutter nach sich ziehen kann, weil es als Auslöser für ein schnelles Wachstum von Gebärmutterzellen angesehen wird.
Man geht davon aus, dass Zellen während der Regelblutung über die Eileiter retrograd, also rückwärts, in den Bauchraum gelangen und sich so an das Bauchfell anhaften können und deshalb ausserhalb der Gebärmutter anzufinden sind. 
Diese Theorie alleine ist allerdings nicht ausreichend, denn bei einer Mehrheit an Frauen ist eine retrograde Menstrustionsblutung zu beobachten, aber nur 10% dieser Frauen leiden an Endometriose. Daher verfolgt man die These der endometrialen Stammzellen. Man weiss, dass sich die Zellen ins Bauchfell durch die retrograde Regelblutung ausbreiten, aber die Endometriose die durch endometriale Stammzellen ausgelöst wurde, hat einen schwereren Krankheitsverlauf, als diejenige, die sich nur durch unterschiedlich differenzierte Zellen bildet. Das beruht auf der Tatsache, dass die endometrialen Stammzellen ein besseres proliferatives Potenzial und höhere Entwicklungplastizität besitzen.

Symptome
Die Hauptsymptome bei Patienten mit Endometriose sind vorallem zwei Arten von Schmerzen: der somatische (Tiefen- und Oberflächenschmerz) und der viszerale (ein Schmerz der von den Eingeweiden ausgeht). 
Der viszerale Schmerz kommt von den inneren Organen, wie der Harnblase, Gebärmutter und dem Darm, während der somatische Schmerz auf der Hautoberfläche oder im tiefer gelegenen Gewebe spürbar ist. 
Der Schmerz einer Endometriose ist vielfältig und kompliziert. Es ist eher eine Kombination aus beiden Arten von Schmerzen, und jeder Patient spürt sie auf ganz verschiedenen Ebenen. Deswegen ist auch die Behandlung nicht ganz einfach. 
Die Diskussion ist noch offen, ob die Schmerzerfahrung der Patienten mit Endometriose, neuropatischer Natur sind (durch Schädigungen oder Erkrankungen von Nervenstrukturen) oder ob es nozizeptive Schmerzen sind (d.h. von speziellen Schmerzrezeptoren ausgehend), weil in einigen Patienten der Schmerz nach einem operativen Eingriff und der Entfernung der endometrischen Herde verschwindet. Bei diesen Patienten wird der Schmerz entzündlichen Prozessen zugeschrieben, die durch einen nicht neuralen Gewebeschaden entstehen. 
Bei anderen Patienten besteht der Schmerz auch noch nach der Operation fort, hervorgerufen durch eine Nervenverletzung, die sich durch die entzündlichen Prozesse und über die Jahre gebildet haben.

Diagnose 
Die erste Untersuchungen sind eine Tastuntersuchung und eine Ultraschalluntersuchung des Beckens.
Die beste Methode stellt die Laparoskopie dar, es handelt sich um eine Bauchspiegelung in der Biopsien entnommen werden um eine Verdachtsdiagnose zu bestätigen.
Die Magnetresonanztomografie (MRT), ist eine gute Lösung, weil sie hochauflösende Bilder liefert um tief im Becken liegende Herde vorab zu sehen. Man kann auch Verletzungen ausmachen, die auf dem Ultraschallgerät nicht sichtbar waren und den ganzen Beckenbereich abscannen.

Unfruchtbarkeit
Unfruchtbarkeit ist eine allgemeine Komplikation bei Frauen mit moderater und auch schwerer Endometriose. Die ausführliche Studie von Prescott et al. hat gezeigt, dass Frauen unter 35 Jahren mit Endometriose ein erhöhtes Risiko mit sich tragen, unfruchtbar zu sein. Das geht auf endometriale Läsionen oder der oft veränderten Anatomie der Beckenorgane zurück. 
Es hat sich auch gezeigt, das Frauen mit Endometriose mehr Makrophagen (Fresszellen) und spezifische Zytokine (Proteine, die das Wachstum von Zellen regeln) besitzen. Das hängt mit der chronischen Entzündung zusammen, die von ektopen endometrialen Herden ausgeht. Diese Makrophagen erhalten ein chronisches Entzündungsstadium aufrecht und erlauben die Bildung von Adhäsionen sowie auch der Angiogenese (Gefäßneubildung). Man geht davon aus, dass die Vermehrung der Makrophagen und Vernarbungen, die Beweglichkeit des Spermas und die Funktion der Flimmerhärchen im Eileiter stören. Auch die Entwicklung von Adhäsionen, könnte den normalen Transport im Eileiter stören und dadurch Unfruchtbarkeit verursachen.

Klassische Therapiebehandlung
Als Objektiv in der Behandlung von Endometriose gilt, so schnell wie möglich eine Diagnose und die richtige Behandlung zu finden um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. 
Eine medikamentöse Behandlung kann die Krankheit nicht heilen, hilft aber das Fortschreiten der Krankheit zu unterdrücken. 
Eine anfängliche Hormontherapie durch kombinierte hormonelle Verhütungsmittel oder einem inneren hormonellen Verhütungsring (mit Levonorgestrel) hilft den Schmerz zu reduzieren. Eine weitere Hormontherapie besteht in der Gabe von Progesteron in niedriger Dosierung, um die Östrogene zu antagonisieren (zu hemmen).

Der operative Eingriff ist die Hauptbehandlung, bei unfruchtbaren Patientinnen mit Endometriose. Diese Behandlung kann die Möglichkeit einer Spontanschwangerschaft erhöhen, oder kann eine künstliche Befruchtung erleichtern, vorallem bei Patientinnen mit sehr ausgeprägter Endometriose. Ein operativer Eingriff wird auch von jenen Patienten gewählt, die starke Schmerzen haben und denen eine medikamentöse Behandlung nicht hilft.

Eine Entfernung der Gebärmutter wird Frauen angeraten, die sehr schwer an Endometriose erkrankt sind und davon sehr mitgenommen sind, oder Frauen die keine Schwangerschaft wünschen (oder nicht mehr wünschen) und andere therapeutische Behandlungen nicht erfolgreich waren.

Eine soppressive post-operative Therapie (um den Eisprung zu unterdrücken) ist empfehlenswert bei Patienten nach einem operativen Endometriose-Eingriff, weil es länger schmerzlindernd wirkt, als nur die Operation alleine.

Nach einem operativen Eingriff, können neue Läsionen auftreten, in der Nähe schon zuvor gefundener Läsionen, die nicht vollständig entfernt wurden. Patienten bei denen eine Organerhaltende Operation durchgeführt wurde, unterliegen daher einer erhöhten Wahrscheinlichkeit diese zu entwickeln.

FAZIT
Endometriose ist eine komplexe Krankheit, charakterisiert durch Schmerzen und Unfruchtbarkeit und bei unzureichender Behandlung, wird die Lebensqualität und Gesundheit der Patienten stark beeinträchtigt. 
Auf der ganzen Welt sind 76 Millionen Personen davon betroffen, alleine in Italien sind es 3 Millionen. Obwohl es sich um eine so grosse Zahlen handelt, ist beispielsweise eine Zöliakie-Erkrankung, die bei nur 1% der Bevölkerung auftritt, weitaus besser bekannt. Um die richtige Diagnose zu erhalten, müssen auch heute noch, viele Frauen eine Serie an Kontrolluntersuchungen bei verschiedenen Frauenärzten über sich ergehen lassen, bevor sie wirklich ernst genommen werden. 
Das heisst, wenn erst spät die Krankheit festgestellt wird, erhöht sich auch das Risiko von ernsthaften Schäden. Man geht davon aus, dass durchschnittlich 7,4 Jahre vergehen, bevor die richtige Diagnose erstellt wird. Das hängt damit zusammen, dass eine gewisse Tendenz besteht, die Regelschmerzen bei Frauen nicht richtig Ernst zu nehmen.
Viele Frauen wissen gar nicht, dass sie selber betroffen sind, weil die Symptomatik sehr oft mit sehr starken Regelschmerzen verwechselt wird. 
Deshalb ist es so wichtig, das Bewusstsein rund um diese Erkrankung, vorallem unter Frauen zu steigern.

Quelle: Alimi Y, Iwanaga J, Loukas M, et al. (September 25, 2018) The Clinical Anatomy of Endometriosis: A Review. Cureus 10(9): e3361. DOI 10.7759/cureus.3361

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